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贾**男79岁病历号
平素嗜酒,数月来情怀抑郁,食减便燥,渐至进食有时作,咽下困难。现只能进半流质食物,硬食已有2个月不能进矣。胸际闷胀微痛,饭后尤甚,有时吐白黏沫,口干,不思饮,大便干燥四、五日一行,夜寐多梦,精神萎顿,体重减轻,医院检査,谓食管狭窄,未发现癌变。
舌苔白而燥,脉沉涩。
辨证立法
平素嗜酒,加之情志佛逆,气郁积聚,致使阴阳不和,三焦闭塞,咽噎不利,拒格饮食,渐至津液干枯,口燥便难。治宜顺气开郁,养阴润燥。
处方
二诊：前方煎3剂,诸证如前,胸际略畅,大便仍燥。
处方
前方加晚蚕沙10克、皂角子10克。
再服五剂
三诊：服药5剂,自觉诸证有所减轻,能稍进馒头类食物,大便仍微干,2日一行,身倦少力。
处方
解读
张景岳云:“噎嗝一证必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行,酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,气不行则噎嗝病于上。”何梦瑶云：“酒客多噎隔,食热酒者尤多。以热伤津液,咽管干涩,食不得入也”。中医无食管狭窄病名,综观脉证,是属噎嗝之症。施师治疗此病常用调气润养之剂屡屡奏效,以旋覆代赭汤,瓜蒌薤白半夏汤加减为主,佐以桃杏仁、油当归滑润之药,二冬滋阴养津,郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。旋覆花——代赭石旋覆花消痰平喘,降气止呕,宣肺利水;代赭石平肝泻热,镇逆降气,凉血止血。旋覆花以宣为主,代赭石以降为要。二药伍用,一宣一降,宣降合法,共奏下气平喘,化痰止咳之功。全瓜蒌——薤白薤白温中通阳,行气散结,活血止痛;瓜蒌清肺化痰,宽胸散结,润燥滑肠。薤白辛散苦降,温通滑利,以辛散温通为主,散阴结而开胸痹;瓜蒌甘寒滑润,以清降为要,宽胸利膈而通闭。二药伍用,一散一收,一通一降,通阳行气、清肺祛痰、散结止痛、润肠通便益彰。瓜蒌、薤白伍用,出自《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤。治胸痹,喘息咳唾,胸背痛。瓜蒌、薤白伍用,古人善治胸痹。然胸痹一证,以痰浊、血瘀二者较为常见。属痰浊者,参合二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草)治之。属血瘀者,常伍以紫丹参、葛根、降香为治。若辨证准确,用药配伍恰当,均可收到事半功倍之效矣。桃仁——杏仁桃仁富有油脂,滑肠润燥,破血行瘀;杏仁质润多脂,行气散结,止咳平喘,润肠通便。桃仁入于血分,偏于活血(化血络之凝瘀),杏仁入走气分,偏于降气（降肺气之上逆)。二药伍用,一气一血,其功益彰,行气活血,消肿止痛,润肠通便,止咳平喘。天冬——麦冬天冬养阴清热,润燥生津,润肺止咳;麦冬清心润肺,养胃生津,养阴润燥。二药伍用,其功益彰,滋阴润燥,畅利三焦,改善咽下功能之妙用。火麻仁——郁李仁火麻仁滑利下行,走而不守,润燥滑肠,通便泻下;郁李仁体润滑降,下气利水,行气通便,滑肠泻下。火麻仁偏走大肠血分,郁李仁偏入大肠气分。二药伍用,一气一血,相互为用,气血双调,通便泻下的力量增强。火麻仁、郁李仁均为植物的成熟种子,都含有丰富的油脂,二药伍用,不仅可润肠通便,而且对食管狭窄诸症亦有治疗作用,若与油当归参合,其效更著。晚蚕沙——皂角子蚕沙祛风除湿,活血定痛,和胃化浊,升清,防腐；皂角子降油润燥,润肠通便,祛风消肿。晚蚕沙升清为主;皂角子降浊为要。二药伍用,一升一降,升降协和,清升浊降、消胀软便甚妙。施师临证处方,习惯以晚蚕沙、炒皂角子并书,它出自清?吴鞠通《温病条辨?下焦篇》宣清导浊汤。用于治疗湿温（指夏秋之季感受湿热之邪所引起的一种热性病,症见发热持续,头重身痛,胸脘痞闷,苔白腻或*腻,脉湍)久羁,弥漫三焦,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下。吴鞠通云：“晚蚕沙化浊中清气,大凡肉体未有死而不腐者,蚕则僵而不腐,得清气纯粹也。故其粪不臭不变色,得蚕之纯清。虽走浊道面清气独全,既能下走少腹之浊部,又能化湿浊而使之归清,正人之不正也。用晚者,本年再生之蚕,取其生化最速也。皂荚辛咸性燥,入肺与大肠。金能退暑,燥能除湿,辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚闭,合之前药,俾郁结之湿邪,由大便而一齐解散矣。”二药伍用,升清降浊甚妙。吴氏用此对药,以导湿浊从大便出,固具巧思。然,施老颇有发挥,告云：“二药参合,升清降浊,上能治头晕,中能消胃胀,下能通大便。”对于清浊升降失调引起的头晕、胃胀、腹痛,以及大便秘结难下,或初硬后溏者均有良效。皂角子以炒品为佳,因其滑肠润便,降浊通便的力量增强。瓜蒌一一枳实瓜篓甘寒滑润,既能上清肺胃之热、涤痰导滞,又能宽中下气、开胸散结,还能下滑大肠、润肠以通便;枳实苦温降气,善于破气滞、行痰湿、消积滞、除痞塞,为中焦脾胃之要药。瓜蒌能行善守,守多行少,以守为主,易于助湿碍(即腻膈)恋邪;枳实能行善走,破气行滞,以走为要,易于耗气伤正。故以瓜蒌之黏制枳实之行散,又以枳实之行散制瓜蒌之黏肽。二药参合,相互制约,相互促进,相互转化,共奏破气消积、宽胸散结、润肠通便之功。
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